Страховая медицина

.

Теоретическая часть
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·..
История и этапы развития страховой медицины в России
·
·
Обязательное медицинское страхование, условия его проведения
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·.
Добровольное медицинское страхование его сущность и основные правила
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·

Практическая часть
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·.
Расчет страховых тарифов при добровольном медицинском страховании
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·..

Заключение
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·..

Литература
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·

Введение

Страховая медицина в нашей стране возникла и начала развиваться сравнительно недавно
· в начале 90-х годов. Хотя обязательное медицинское страхование существовало еще в царской России (в конце ХIХ, начале ХХ века). Функционировало оно в виде системы больничных касс, причем функционировало весьма успешно. Возникновение и развитие медицинского страхования произошло вследствие несовершенства государственной бесплатной медицины и появления платных медицинских услуг. Существует такая пословица: «Лечится даром – даром лечиться». Она означает, что высокопрофессиональная, качественная медицинская помощь может быть оказана только за определенную плату.
Обязательное медицинское страхование в России регулируется законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», от 28 июня 1991 года
· 1499
·1 . Обязательное медицинское страхование базируется на следующих принципах: всеобщность, государственность, некоммерческий характер.
Данный вид страхования становится довольно популярным в Российской Федерации. Страхователи (предприятия, организации, учреждения) заинтересованы в охране здоровья своих работников. Граждане Российской Федерации имеют теперь страховые медицинские полисы. Полис гарантирует установленный уровень и качество медицинской помощи, обеспечивает предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, лечебно-профилактическому учреждению, органам здравоохранения и так далее. Однако система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации ещё не полностью сформирована, предстоит решить множество проблем.
Целью данной работы является рассмотрение системы обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации, изучение истории страховой медицины в России, субъектов обязательного медицинского страхования, а также медицинского страхования в зарубежных странах (на примере США).

1. теоретическая часть

1.1. История и этапы развития страховой медицины в России
88 лет назад
· 23.06.1912г.
· третьей Государственной Думой был принят Закон об обязательном медицинском страховании работающих. Медицинское страхование в виде системы больничных касс успешно функционировало в России в начале ХХ века. Больничные кассы создавались по профессиональным и территориальным принципам. Первая больничная касса была создана ещё в 1870 году в г. Николаеве на заводе «Руссуд». Особенно активно они стали появляться после принятия Закона о медицинском страховании в 1912 году. В 1916 году существовало 2403 больничных кассы, которые насчитывали 1962 тысячи членов.
Больничные кассы были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей.
Основные функции больничной кассы:
бесплатная медицинская помощь работающим и членам их семей;
денежное пособие членам семьи при помещении работника в больницу;
денежное пособие в случае получения работником инвалидности;
денежное пособие в случае смерти работника;
денежное пособие по беременности и родам.
Для создания больничной кассы на предприятии необходимо было не менее 200 работающих. Мелкие предприятия объединились для создания больничной кассы. Для больничных касс было характерно местное самоуправление. Работники избирали комитет больничной кассы, который утверждал смету и рассматривал годовые отчеты, изменял устав, заключал договоры и соглашения с другими больничными кассами, её закрытия, утверждал наказы для служащих больничной кассы и правила для больных, учреждал больницы и санатории. Остальные вопросы находились в ведении правления больничной кассы, которое избирал комитет.
Бюджет больничной кассы складывался из отчислений работодателей в размере 24% фонда оплаты труда, органов местной власти в размере 6 2/3 % , государственного бюджета в размере 14 1/3%.
Больничная касса вступала в договорные отношения с медицинскими учреждениями или сама создавала собственные медицинские учреждения. В отличие от Западноевропейской кассовой медицины для России были характерны собственные кассовые лечебницы.
Страхование на случай болезни считает больным всякого, кто в данный момент нуждается в лечении, лекарственном обеспечении и предметах медицинского снабжения. В программу медицинского обслуживания входило:
квартальная помощь (на дому)
амбулаторная помощь
прочая (санатории, дома отдыха, лесные дачи, приюты для выздоравливающих).
Существовало 4 типа «легитимации больных» – права застрахованных на услуги кассовой медицины, которые реализовывались следующим образом:
Составление списка застрахованных для врачей;
Снабжение членов кассы членскими книжками;
Выдача заболевшим в больничной кассе удостоверений о страховании и направления к врачу;
Больной сам является к врачу и заявляет, что он член кассы, а врач уточняет в больничной кассе, является ли он застрахованным.
В России существовало 4 системы организации врачебной помощи:
1) «неограниченно свободного выбора», в соответствии с которой застрахованному медицинская помощь могла быть оказана в любом медицинском учреждении, но за счет средств больничной кассы;
2) «служащих врачей» – для этой системы характерны письменный договор с врачами, предусматривающий права и обязанности врачей, а для застрахованных – отсутствие свободы выбора врача;
3) «ограниченно свободный выбор» – для неё характерны письменный договор с врачами и свободный выбор врача больными в медицинских учреждениях данной больничной кассы;
4) «организационно свободный выбор» – для которой характерны коллективный договор врачей с больничной кассой и свободный выбор в арча больными в медицинских учреждениях данной больничной кассы.
Деятельность больничных касс контролировалась Медицинской коллегией.
Больничные кассы вели статистический учёт заболеваемости работающих и членов их семей по следующим показателям:
коэффициент частоты заболеваний на 100 членов кассы;
количество пропущенных рабочих дней;
средняя продолжительность одного случая болезни;
среднее число постоянно нетрудоспособных на 100 членов кассы.
По статистике в то время на каждую 1000 работающих -членов больничных касс г. Москвы приходилось 240 случаев, требующих больничного лечения при средней продолжительности лечения 13 дней. На 1000 работающих в год требовалось 8,5 койки в стационарах.
18.02.1919г. был принят Декрет СНК РСФСР о передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату здравоохранения. Рабочая страховая медицина фактически прекратила своё существование.

1.2. Обязательное медицинское страхование, условия его проведения
Медицинское страхование проводится в двух формах: обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование регулируется законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ » (от 28.06.91
· 1499 – 1).
Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Таким образом, обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. Обязательное медицинское страхование базируется на следующих организационно-правовых и экономических принципах:
Всеобщность – все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Государственность – средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, ими управляют Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
Некоммерческий характер
· страховые медицинские организации в соответствии с требованиями Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» осуществляют деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, поэтому вся получаемая прибыль от операций по обязательному медицинскому страхованию направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Субъектами ОМС являются :
Страхователи
· юридические лица, заключающие договоры страхования и уплачивающие страховые взносы: для неработающего населения – исполнительные органы государственной власти республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления кра1в, областей, автономной области, автономных органов, местная администрация; для работающих населения – предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица творческих профессий, не объединённые в творческие союзы.
Застрахованные лица
· физические лица, в пользу которых заключён договор страхования, то есть все граждане России, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России.
Страховщики
· страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования, а также медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в соответствии с территориальной программой ОМС.
Реализацию государственной политики в области ОМС осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования – специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объём которых устанавливается территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включённых в систему обязательного медицинского страхования. Как известно, страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. К страховым медицинским организациям законодательство предъявляет специальные требования, основным из которых является некоммерческий характер деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Кроме того, такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения ОМС. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и Санкт-Петербурга).
Медицинские учреждения – поликлиники или больницы
· получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранения. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежат оплате страховыми медицинскими органами в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Согласно именному полису страховщик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу – владельцу полиса. Однако, и в этом главное назначение страховой медицинской организации в системе ОМС, при оплате счетов медицинских учреждений организация контролирует качество оказанных гражданам медицинских услуг и их соответствие медико-экономическим стандартам. Как правило, страховые медицинские организации имеют специальные экспертные комиссии, которые с известной периодичностью проводят проверки в медицинских учреждениях правильности назначенного диагноза, проведённого лечения, рекомендованных медицинских процедур и медикаментов. При установлении нарушений медицинскому учреждению могут быть выставлены штрафы, и не оплачены соответствующие счета, а также применены другие санкции. Страховая медицинская организация становится главным лицом, защищающим права и интересы застрахованных граждан при получении качественной медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Поэтому если застрахованный гражданин остался недоволен оказанным ему лечением либо если он сомневается в правильности установленного медицинского диагноза, а также по всем другим вопросам ему необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию.